onsdag, 22 november 2017 00:01

Lyme-borrelios och psykiatriska sjukdomar

Written by
Rate this item
(24 votes)

Tillsammans med ett stigande antal komplexa kroniska sjukdomar orsakade av dolda patogener upplever vi att man uppfunnit begreppet ´somatiseringstörningar´. Detta oroar både pateinterna, som oftast får veta att de lider av psykiska störningar utan att man har utfört en korrekt utredning om den biologiska bakgrunden till deras symtom, och inte heller vilken behandling deras läkare givit dem. Denna artikeln är skriven av psykiatrikern Robert Bransfield och ger en bättre förståelse av interaktionen mellan hjärnan och kroppen och en kritisk analys av den funktion skapandet av det nya begreppet somatiseringssyndrom.

 

Robert Bransfield: Jag är en praktiserande psykiatriker i New Jersey, USA. Precis som många psykiatriker som utbildades på det tidiga 70-talet var min initiala träning psykoanalytiskt. Jag har alltid intresserat mig för att förklara och behandla fall som vi refererar till som “behandlingsresistenta”. Det stod klart att varken psykodynamiska eller biologiskt baserade förklaringar enbart kunde reda ut dessa fall och en mer vittomfattande approach var nödvändig.

Mina första erfarenheter av psykiatriska problem orsakade av infektioner

Trots att jag är övertygad om att jag mött psykiska störningar orsakade av Lyme-borrelios och fästingburna sjukdomar under hela min karriär, så blev jag mycket mer involverad efter att en infektionsspecialist remitterat en extremt sjuk patient till mig.

Patienten hade insjuknat i Lyme-borrelios och ansågs botad med en tidigare antibiotikakur. Efter att ha varit inlagd på psykiatriavdelning i tre månader och fått en andra kur med antibiotika, förbättrades patientens symtom med självmordstankar, mordplaner och andra psykiatriska symtom. Detta fall expanderade min diagnostiska förmåga och behandlingsmöjligheter och det blev därefter publicerat.

Efter genomgång av litteraturen, konsultation med kollegor och efter att träffat många liknande patienter, blev det klart att mycket av det vi kalla mentalsjukdomar orsakas av tidigare infektioner och kroniska infektioner, inklusive fästingburna sjukdomar och Lyme-borrelios.

Svårt att förstå komplexiteten

Jag visade mina observationer om sambandet mellan Lyme-borrelios/fästingburna sjukdomar och mentalsjukdomar för mina kollegor som arbetade som specialister i infektionsmedicin och andra medicinska kollegor och blev förbryllad över att vissa hade svårt att se dessa samband och vissa av dem blev mycket defensiva. Det blev tydligt för mig att att vissa inte klarade av att tänka på en mer komplex nivå, och vissa hade mycket dålig utbildning i psykiatri och hade stora problem med att förstå hur allmänna medicinska sjukdomar och infektioner kunde förorsaka psykiatriska symtom.

I ett försök att förstå deras syn på etiologi av psykiska sjukdomar, verkar det som att många av dessa läkare tror att mentalsjukdomar bara uppstår utan någon biolotisk patofysiologisk bas. Dessutom har många läkare åsikten att om deras undersökningar inte resulterar i resultat som de kan tolka, är det acceptabelt att klassa symtomen som “subjektiva”, “ospecifika,” “medicinskt oförklarade”, funktionella och psykiska.

Rigiditeten i de ekonomiska styrsystemen

Förutom begränsningar i förhållningsätt till problemlösningar och förvridna uppfattningar om interaktionen mellan psykiska och somatiska funktioner, förstoras problemet av vårdsystem där en tredje part som står för de ekonomiska ersättningarna kräver rigida diagnossystem och behandlingskriterier. Trots att rigida kriterier kan vara en praktisk approach för tillstånd som är välkända, är det ett allvarligt misslyckande när man applicerar dem på mer komplexa och svårbegripliga tillstånd.  

Kombinationen av begränsad kapacitet att lösa problem, dålig utbildning i samspelet mellan kropp och själ och den rigida utformningen av de ekonomistyrningssystem som är en tredje parti i vården skapar en “perfekt storm” som diskriminerar individer med komplexa, kroniska, dyra och dåligt utredda sjukdomar som inte ligger i linje med organisationer som kan neutralisera dessa tre risker.

Systemteori

Komplexa system med multipla variabler, vare sig det gäller medicinen eller andra områden, är lättast att förstå om man använder sig av systemteori. När man evaluerar fall som berör både somatiska och psykiska komponenter är det viktigt att först identifiera om det är psykosomatiskt, somatopsykiskt, en mulitsystemsjukdom eller någon sorts kombination av dessa.

Psykosomatiska sjukdomar uppstår när psykisk spänning ger upphov till somatiska symtom. Somatopsykisk sjukdom uppstår när somatiska sjukdomar ger psykiska symtom. Multisystemsjukdomar kan resultera i en sjukdomsbild som påverkar både hjärnan och kroppen och genererar både psykiska och somatiska symtom. Närvaron av en psykisk diagnos eliminerar inte möjligheten av en comorbid somatisk diagnos  och en comorbid somatisk diagnos kan orsaka psykiska symtom.

Uppstår en multisystemsjukdom för en individ som varit rimligt frisk under större delen av livet så är det ovanligt, eller aldrig en bakomliggande psykogenetisk etiologi. Psykosomatiska sjukdomar börjar alltid i barndomen, är livslånga och varierar i intensitet beroende på stressfaktorer i livet. En psykisk diagnos får aldrig vara en exklusionsdiagnos.  Mentalsjukdomar orsakas alltid av någonting, och då inkluderas psykodynamiska faktorer, neuroimmuna, neurokemiska störningar och rubbningar i neurala nätverk.

Bodily Distress Syndrome i ICD11? (funktionella störningar)

Ett utmärkt exempel på att man misslyckas med att förstå sambandet mellan hjärnan och kroppen är begreppet man benämner “bodily distress syndrome” (funktionella störningar), som är ett riktigt förvirrat koncept. Termen fick inte någo validitet i någon utgåva av the American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual (APA DSM) och ansågs inte ens vara ett tillstånd som behövde mer forskning. “Bodily distress syndrome” öär egentligen en synonym för “Medically Unexplained Symptoms,” ett koncept som anses sakna validitet i APA DSM-5.

En term som associeras med “Bodily distress syndrome” är “Bodily distress disorder”. “Bodily distress disorder” är med i utkastet till den 11:e versionen av the International Classification of Diseases (ICD11) som för närvarande bearbetas av the World Health Organization (WHO). Enligt skaparna av “Bodily distress syndrome”, så är “Bodily distress disorder”en av många termer för somatiska rubbningar sin faller under den bredare kategorin “Bodily distress syndrome.”

Den föreslagna definitionen av Bodily distress disorder är:

“Närvaron av kroppsymtom som stressar individen och gör att denne riktar överdriven uppmärksamhet åt symtomen, som kan manifesteras genom upprepade kontakter med vårdgivare. Om andra rubbningar av hälsotillståndet orsakar eller bidrar till symtomen, så är graden av uppmärksamhet så tydligt överdriven i relation till deras natur och progression. Överdriven uppmärksamhet lindras inte av korrekt utförda kliniska undersökningar och utredningar och ändamålsenlig försäkran om tillståndet. Symtom från kroppen och associerad störning är persisterande, och förekommer de flesta dagar i åtminstone flera månader, är associerade med signifikant försämring av funktionen på ett personligt, familjärt, socialt, utbildningsmässigt, yrkesmässigt plan för funktionen. Bodily distress syndrom störningar involverar i typfallet multipla symtom från kroppen som kan variera över tid. Ibland förekommer endast ett symtom - oftast smärta eller trötthet - som associeras med de andra karakteristiska för rubbningen.”

Diagnosen används därefter för att helt osakligt klumpa ihop flera tillstånd till ett enda och kan innefatta Fibromyalgi, Chronic Fatigue Syndrome, Irriterad tjocktarm, Kroniskt smärtsyndrom, multipel kemisk sensitivitet, Kroniska störningar efter akut Whiplash, cardiopulmonell autoimmun stress, gastrointestinal stress, muskuloskeletal spänning, koncentrationsvårigheter, minnesstörningar, orimlig trötthet, huvudvärk, yrsel, kronisk bröstsmärta, kronisk smärta i bäckenet, etc.

Allvarlig oro

Denna definition utgör grunden för allvarlig oro. Hur skall man sammanställa objektiva kriterier för “överdriven uppmärksamhet”? Hur skall “korrekt utförda kliniska undersökningar och utredningar och ändamålsenlig försäkran” bedömas? Hur skall noggrannheten i läkarens undersökning bedömas och hur bedömer man hur adekvat deras kunskap, erfarenhet och urskiljningsförmåga är? Hur kan vi försäkra oss om att det inte föreligger särintressen och särskilda lojaliteter när en läkare ställer sin diagnos?

Eftersom psykosomatiska symtom sällan är inblandade i multisystemsjukdomar som uppträder likvärdigt och repetitivt över tiden, hur kan då sjukdomen definieras med “i typfallet, involverar bodily distress syndrome multipla kroppsliga symtom som kan varierar med tiden?” Eftersom “smärta och trötthet” kan vara så handikappande tillstånd så är det fullt förståligt att de är orsak till signifikant oro från patientens sida och hur kan någon “korrekt klinisk examination och undersökning och ändamålsenlig återförsäkran” reducera en rimlig oro för dessa symtom?

MUS

Synonymen till bodily distress syndrome, Medically Unexplained Symptoms är inte inkluderade i APA DSM-5 på grund av att “inga medicinska tillstånd är helt förklarade eller oförklarliga. Istället är kunskapen ett oavbrutet flöde och alla tillstånd är delvis förklarade till olika grad. Denna etikett påverkas av de personens bias och kunskapsnivån hos undersökaren som påstår att det är oförklarligt”

Efter att konceptet “medicinskt oförklarade symtom” diskrediterats av American Psychiatric Association, så hanterade en grupp med vissa trossystem och specialintressen med detta nederlag genom att byta namn på “medicinskt oförklarade symtom” till “bodily distress syndrome.”

Det verkar som att inga psykiatriker och ingen psykiatrisk organisation någonsin har stött “the bodily distress syndrome” konceptet och den grupp läkare som engagerat sig mest är en klick distriktsläkare i Danmark, men indikationer om signifikanta finansiella särintressen verkar vara deras primära drivkraft. Dessutom verkar det nu vara signifikanta ansträngningar som utförs för att få “Bodily distress syndrome” att överlappa med the “Bodily distress disorder” som skall införas i WHO´s ICD11 koder.  

För att ge ett kort exempel på riskerna med konceptet funktionella störningar, fick jag en ung kvinnlig patient inremitterad till mig på ett sjukhus. Hon kunde inte gå. Den behandlande läkaren kunde inte finna några fysiska förändringar som skulle förklara hennes handikapp. Trots att han försäkrat henne om att allt var undersökt, so kvarstod patientens kroppsliga symtom, och ohälsan bestod och de var förenade med signifikant nedsättning av funktionsförmågan.

Enligt förslaget om en diagnostisk kategori, och om diagnosen bodily distress syndromet accepteras och behandling skulle komma ifråga så skulle det vara psykosociala interventioner. Jag utförde en grundlig psykiatrisk undersökning, ett statustagande och en begränsad allmän medicinsk undersökning. Patienten hade inte la-belle indifferns och det fanns ingen psykodynamisk förklaring till hennes oförmåga att gå. Den fysiska undersökningen visade en punktformad ömhet i den högra sacroiliacaleden med tecken på inflammation. Vätska från sacroiliacaleden bekräftade diagnosen gonokockorsakad artrit.

Intressekonflikter

Bekymret här är att just de patienter vars sjukdomsbild är mer komplex och går utanför kompetensen och noggranheten hos den undersökande läkare eller som har ett tillstånd som påverkas av den undersökande läkarens intressekonflikter kan lätt bli feldiagnosticerad som att ha “funktionella störningar”.

I grund och botten så är “funktionella störningar” en högst subjektivt, dåligt definierat och icke specifikt tillstånd som helt enkelt klumpar ihop ett stort antal komplexa, kroniska och dyrbara tillstånd till en diagnos. Det finns ingen evidens för att stödja denna diagnoskategori, bara ett antal artiklar där författarna citerar varandra. Behandlingen för “funktionella syndrom” beskrivs vara psykosociala interventioner.

Att avfärda den biologiska bakgrunden förl ett stort antal patienter som hamnar i dessa diagnoskategorier skulle vara väldigt skadligt för dessa patienter och ett hot mot människans värdighet och det inbjuder till missbruk för dem som har motiv för att diskriminera dessa patienter, särskilt personer i vårdföretag och verksamheter som arbetar med sjukförsäkringar eller andra som har särintressen runt medicinska åkommor.

Komplexa dåligt utredda sjukdomar anses ofta i första hand ha en psykisk förklaring tills man bevisar motsatsen. Tuberkulos, högt blodtryck och magsår ansågs tidigare bero på funktionella störningar. För att rätt förstå sambandet mellan kropp och själ, behöver man djupa kunskaper i allmän medicin, psykiatri och de system som kopplar ihop hjärnan med kroppen.

Ingen har en fulltäckande kunskap om medicinens alla områden. Vi måste därför behålla en känsla för medlidande och ödmjukhet, erkänna att inte alla sjukdomar har upptäckts eller blivit förstådda på rätt sätt och vara medvetna om att mycket återstår att lära sig rörande interaktioner mellan hjärnan och kroppen

Robert Bransfield, psykiatriker

 

References and links

Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield R, Zimmerman B, Scotti A, Weber CA, Liebowitz MR. Late-stage neuropsychiatric Lyme borreliosis. Differential diagnosis and treatment. Psychosomatics. 1995 May-Jun;36(3):295-300.

Gotcha F's improved version of “Bodily distress syndrome: A new diagnosis for functional disorders in primary care?"

Robert Bransfield testimony to the New York State Senate committee

Read 11329 times Last modified on torsdag, 17 oktober 2019 12:28
Huib

Huib Kraaijeveld

Initiator On Lyme Foundation