woensdag, 22 november 2017 00:01

Naar beter begrip van de interactie tussen geest en lichaam

Geschreven door
Beoordeel dit item
(21 stemmen)

"Het zit allemaal tussen je oren". Een beoordeling die maar al te bekend is voor veel patiënten met weinig begrepen ziekten zoals ME, PANS of Lyme. Samen met de opkomst van complexe chronische ziekten veroorzaakt door 'stealth pathogenen', zien we een opkomst van de uitvinding van diverse zogenaamde 'somatische aandoeningen'. Dit is van belang voor zowel patiënten, die vaak zonder een goede evaluatie van de potentiële biologische oorzaken van hun symptomen aangepraat krijgen dat zij zouden lijden aan psychiatrische ziekten, als voor hun behandelend artsen en psychiaters. Een interview met psychiater Robert Bransfield over beter begrip van de interactie tussen hersenen en lichaam en een kritische analyse van de werkelijke functie van deze nieuwe somatische syndromen.

"Ik ben een psychiater, die mijn vak beoefent in New Jersey in de VS. Zoals veel psychiaters die begin jaren 70 werden opgeleid, was mijn oorspronkelijke opleiding op de psychoanalytische school gestoeld. Toch heb ik er altijd al belang aan gehecht om ook de gevallen die wij ‘behandelresistent' noemen, toch te verklaren en te behandelen. Het was mij duidelijk dat noch psychodynamische noch biologisch gebaseerde verklaringen op zichzelf voldoende waren om deze gevallen te verklaren en dat een meer omvattende aanpak nodig was."

Eerste ervaringen met psychiatrische klachten veroorzaakt door infecties

"Hoewel ik er zeker van ben dat ik gedurende mijn gehele loopbaan meerdere malen psychiatrische zieken ben tegengekomen, wier klachten zijn ontstaan ​​door Lyme en andere door teken overdraagbare ziekten, raakte ik pas meer betrokken nadat een collega infectieziekten een zeer zieke patiënt naar mij doorverwees.

De patiënt had een voorgeschiedenis van de ziekte van Lyme en werd geacht te zijn genezen door een eerdere antibioticakuur. Na opname van 3 maanden in een psychiatrisch ziekenhuis en het toedienen van nog een antibioticakuur verbeterden de zelfmoord- en moordneigingen van de patiënt, samen met andere psychiatrische symptomen. Dit geval heeft mijn diagnostische en behandelingsmogelijkheden uitgebreid. Het is vervolgens gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift.

Na onderzoek van de literatuur, overleg met collega's en het zien van veel meer vergelijkbare patiënten, werd het mij duidelijk dat wat we ‘psychische aandoeningen’ noemen, vaak wordt veroorzaakt door eerdere en chronische infectie, waaronder door teken overgedragen ziekten en de ziekte van Lyme."

Onbegrip over complexiteit

"Ik heb mijn observaties van de associatie van door Lyme / door teken overgedragen ziekten met geestesziekten gedeeld met mijn medische collega’s en was verbaasd om te merken hoeveel moeite sommigen van hen hadden om deze associatie te zien en hoe enkelen zeer defensief werden. Het was duidelijk dat zij niet in staat waren om op een complexer niveau te denken - misschien door te weinig training in de psychiatrie - en grote moeite hadden om te begrijpen hoe algemene medische aandoeningen en infecties psychiatrische symptomen kunnen veroorzaken.

In een poging om hun visie op de etiologie van geestesziekten te begrijpen, lijkt het erop dat veel van deze artsen geloven dat een psychiatrische aandoening gewoon kan verschijnen zonder enige biologische patho-fysiologische basis. Veel artsen geloven bovendien dat als hun onderzoek geen begrijpelijke bevindingen oplevert, het acceptabel is om de symptomen te labelen als 'subjectief', 'niet-specifiek', 'medisch onverklaarbaar', functioneel en psychiatrisch."

Rigiditeit van betalingssystemen

"Naast deze beperkte probleemoplossende benaderingen en een gebrekkig beeld van de wisselwerking tussen psychologisch en somatisch functioneren, wordt dit probleem versterkt door zorgsystemen waarin derde betalers op een agressieve manier dergelijke diagnostische en behandelingscriteria promoten. Hoewel rigide criteria een haalbare benadering kunnen zijn voor aandoeningen die goed worden begrepen, is het een ernstige fout om deze rigiditeit toe te passen op complexere en moeilijk te begrijpen aandoeningen.

De combinatie van beperkte probleemoplossende capaciteiten, slecht medisch onderwijs over de wisselwerking tussen hersenen en lichaam, en het rigide ontwerp van de vele externe financiers van gezondheidszorgsystemen heeft een 'perfecte storm' gecreëerd. Deze storm discrimineert mensen met complexe, chronische, kostbare en slecht begrepen ziekten. De systemen van deze organisaties zijn niet afgestemd op het kunnen neutraliseren van deze gevaren voor de volksgezondheid."

Systeembenadering

"Complexe problemen met meerdere variabelen, in de geneeskunde of op ieder ander gebied, worden het best begrepen met behulp van een systeembenadering. Bij het evalueren van een casus met zowel medische als psychiatrische componenten is het belangrijk om eerst te identificeren of het een psycho-somatische ziekte, een somato-psychische ziekte, een multisysteemziekte of een combinatie hiervan betreft.

Psychosomatische ziekte treedt op wanneer psychische problemen leiden tot somatische symptomen. Somato-psychische ziekte treedt op wanneer somatische ziekte leidt tot psychische symptomen. Multi-systeem ziekte kan leiden tot pathologie van de hersenen en het lichaam en dit veroorzaakt zowel psychiatrische als somatische symptomen. De aanwezigheid van een psychiatrische diagnose sluit niet de mogelijkheid uit van een co-morbide somatische diagnose of een co-morbide somatische diagnose die psychiatrische symptomen veroorzaakt.

Het begin van een multisysteemziekte bij iemand die gedurende het grootste deel van zijn leven redelijk gezond is, wordt zelden of nooit geassocieerd met een psychogene etiologie. Psychosomatische aandoeningen beginnen steevast in de kindertijd, zijn levenslang en variëren in intensiteit, afhankelijk van levensstressoren. Een psychiatrische diagnose is nooit een diagnose van uitsluiting. Psychische aandoeningen worden altijd veroorzaakt door iets, waaronder psychodynamische, neuro-immune, neuro-chemische en neurale netwerkbijdragers."

'Bodily Distress Syndrome' in de ICD11?

"Een geweldig voorbeeld van het falen om de wisselwerking van de hersenen en het lichaam te begrijpen, is het concept van het zogenaamde "lichamelijke ongemak syndroom” (Bodily Distress Syndrome), wat een zeer schrijnend concept is. De term kreeg in geen enkele uitgave van de Diagnostic and Statistical Manual (APA DSM) van de American Psychiatric Association een officiële status en werd zelfs niet aanbevolen als onderwerp voor nader onderzoek.

"Lichamelijk ongemak syndroom" is in feite een synoniem voor "medisch onverklaarde symptomen” of “Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten” (SOLK), een concept waarvan duidelijk was dat het de validiteit mist in de APA DSM-5. Een terminologie die wordt geassocieerd met "Lichamelijk Ongemak Syndroom" is "Lichamelijk Ongemak Aandoening".

"Lichamelijke Ongemak Stoornis" is te vinden in de Beta versie van de 11e editie van de International Classification of Diseases (ICD11) die momenteel wordt ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Volgens de makers van "Lichamelijk Ongemak Syndroom" is "Lichamelijke Ongemak Stoornis" één van de vele somatische aandoeningen die vallen onder de bredere categorie van "Lichamelijk Ongemak Syndroom".

De voorgestelde definitie van Lichamelijke Ongemak Stoornis is "de aanwezigheid van lichamelijke klachten, die verontrustend zijn voor het individu en een overmatige aandacht voor de symptomen, die zich kan manifesteren door herhaald contact met zorgverleners. Als een andere gezondheidstoestand de symptomen veroorzaakt of daaraan bijdraagt, is de mate van aandacht overduidelijk excessief in verhouding tot de aard en de progressie.Overmatige aandacht wordt niet verlicht door adequaat klinisch onderzoek, andere onderzoeken en gepaste geruststelling. Blijkbaar zijn de symptomen en het bijbehorende leed persistent, aanwezig op de meeste dagen gedurende ten minste enkele maanden, en zijn geassocieerd met aanzienlijke beperkingen in persoonlijke, gezins-, sociale, educatieve, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van functioneren.Typerend is dat dit lichamelijk leed meerdere lichamelijke symptomen omvat, die kunnen variëren in de tijd. Af en toe is er een enkel symptoom - meestal pijn of vermoeidheid - dat wordt geassocieerd met de andere kenmerken van de aandoening.”

Deze diagnose wordt vervolgens gebruikt om veel aandoeningen op één hoop te gooien. Zo kan het fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare-darmsyndroom en chronische pijn stoornis, meervoudige chemische gevoeligheid, met chronische acute whiplash geassocieerde aandoeningen, cardiopulmonale autonome opwinding, gastro-intestinale opwinding, musculoskeletale spanning, concentratiemoeilijkheden, geheugenstoornissen, overmatige vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, chronische pijn op de borst, chronische bekkenpijn, enzovoorts omvatten."

Ernstige bedenkingen

"Ik heb ernstige bedenkingen over deze definitie. Wat zijn de objectieve criteria waarmee 'overmatige aandacht' worden bepaald? Hoe wordt "passend klinisch onderzoek, andere onderzoeken en passende geruststelling" bepaald? Hoe worden de grondigheid van het onderzoek door de arts en de geschiktheid van zijn kennis, ervaring en oordeel beoordeeld? Hoe kunnen we gerustgesteld worden dat er geen tegenstrijdige belangen zijn, wanneer een arts deze diagnose stelt?

Omdat psychosomatische symptomen zelden gepaard gaan met multisysteem aandoeningen die vrij consistent en repetitief zijn in de tijd, hoe kan de ziekte dan worden gedefinieerd met dat het "typisch meervoudige lichamelijke symptomen. die kunnen variëren in de loop van de tijd”? Aangezien "pijn of vermoeidheid” zulke invaliderende omstandigheden kunnen zijn, is dit begrijpelijkerwijs een reden tot grote bezorgdheid van de kant van de patiënt. Want hoe kan "adequaat klinisch onderzoek, andere onderzoeken en passende geruststelling” de gepaste zorg zijn voor deze symptomen?"

SOLK

"Het synoniem van "Lichamelijk Ongemak Syndroom", “Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten” (SOLK oftewel MUS), is niet opgenomen in de APA DSM-5 omdat "geen enkele medische toestand volledig is verklaard of onverklaard. In plaats daarvan is kennis een continuüm en worden alle omstandigheden gedeeltelijk in verschillende mate uitgelegd. Dit label wordt beïnvloed door de vooroordelen en het niveau van kennis van iedereen die het 'onverklaard' noemt. Deze symptomen zijn vaak niet onderzocht en niet onverklaarbaar.”

Nadat het concept “SOLK" in diskrediet is gebracht door de American Psychiatric Association, is een andere groep met een bepaald geloofsysteem en speciale belangen zich bezig gaan houden om deze nederlaag het hoofd te bieden door de naam SOLK te veranderen in "Lichamelijk Ongemak Syndroom".

Het lijkt erop dat geen enkele psychiater of enkele psychiatrische organisatie ooit het concept van het "Lichamelijk Ongemak Syndroom" heeft onderschreven en dat de artsen die het meest betrokken zijn, een handvol huisartsen in Denemarken zijn, wier significante financiële belangen de belangrijkste drijvende kracht lijken te zijn. Bovendien zijn er nu aanzienlijke inspanningen om het "Lichamelijk Ongemak Syndroom" te laten overlappen met de "Lichamelijk Ongemak Stoornis" in de ICD11-codes van de WHO.

Om een ​​beknopt voorbeeld te geven van het gevaar van dit concept: er werd mij door een ziekenhuis gevraagd om te overleggen over een jonge vrouwelijke patiënt die niet kon lopen. De behandelend arts kon niets fysieks vinden om haar klacht te verklaren. Ondanks de gepaste geruststelling bleven de lichamelijke symptomen en problemen van de patiënt bestaan ​​en leverden ze haar een significante beperking op.

Volgens deze voorgestelde diagnostische categorie zou zij de diagnose "Lichamelijk Ongemak Syndroom" krijgen en zou haar behandeling bestaan uit psychosociale interventies. Ik voerde echter een grondig psychiatrisch onderzoek uit, deed een anamnese met haar geschiedenis, maakte een overzicht van systemen en deed een beperkt algemeen medisch onderzoek.

De patiënt had geen ‘la-belle-onverschilligheid’ en er was geen psychodynamische verklaring om haar onvermogen om te lopen uit te leggen. Het lichamelijk onderzoek toonde puntgevoeligheid van het rechter sacro-iliacale gewricht aan met tekenen van ontsteking. Vloeistof van het sacro-iliacaal bevestigde de diagnose van gonokokken-artritis."

Belangenverstrengeling

"De zorg is hier dat elke patiënt die complexer is en buiten de competentie of de grondigheid van de onderzoekend arts valt of die een aandoening heeft die wordt beïnvloed door de belangenconflicten van de onderzoeksarts, gemakkelijk een verkeerde diagnose kan krijgen zoals "Lichamelijk Ongemak Syndroom".

Feitelijk is "Lichamelijk Ongemak Syndroom" een zeer subjectieve, slecht gedefinieerde en niet-specifieke aandoening die in feite een aantal complexe, chronische en kostbare aandoeningen in één diagnose samenvoegt. Er is geen enkel wetenschappelijk bewijs om de diagnostische categorie te ondersteunen, maar slechts een groep artikelen en auteurs die elkaar citeren.

Als behandeling voor het "Lichamelijk Ongemak Syndroom" worden psychosociale interventies voorschreven. Het negeren van de validiteit van biologische factoren bij een groot aantal patiënten in deze diagnose-categorie zou zeer schadelijk zijn voor die patiënten en een bedreiging vormen voor de menselijke waardigheid. Daarentegen nodigt het uit tot misbruik door diegenen, die zijn gemotiveerd om deze patiënten te discrimineren, in het bijzonder door medische en invaliditeitsverzekeringen of door anderen die mogelijk aansprakelijk zijn voor hun medische beperkingen."

Onbegrepen is niet psychologisch

"Over complexe, slecht begrepen ziekten wordt vaak verondersteld dat zij een psychologische basis hebben totdat het tegendeel is bewezen. Van Tuberculose, hypertensie en maagzweren werd ook ooit gedacht dat zij een ‘functionele’ oftewel psychologische oorsprong zouden hebben. Om de verbinding tussen geest en lichaam goed te begrijpen, is kennis vereist van de algemene geneeskunde, van de psychiatrie en van de systemen die de soma en de hersenen verbinden.

Niemand heeft de volledige kennis van al deze medische kennisgebieden. We moeten daarom een ​​gevoel van mededogen en nederigheid behouden, erkennen dat niet alle ziekten zijn ontdekt of goed zijn begrepen en dat er nog veel valt te leren over de interactie tussen hersenen en lichaam."

Robert C. Bransfield, MD, DLFAPA

Cartoon Bransfield.png

(c) Robert Bransfield

Referenties en links

Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield R, Zimmerman B, Scotti A, Weber CA, Liebowitz MR. Late-stage neuropsychiatric Lyme borreliosis. Differential diagnosis and treatment. Psychosomatics. 1995 May-Jun;36(3):295-300.

Gotcha F's improved version of “Bodily distress syndrome: A new diagnosis for functional disorders in primary care?"

Robert Bransfield's getuigenis voor de hoorzitting over de ziekte van Lyme voor de Senaat van de staat New York

Over deze On Lyme blog

Wij richten ons op het vertellen en verspreiden van verhalen die ertoe doen. U kan zich aanmelden voor de On Lyme Nieuwsbrief om op de hoogte te blijven van nieuwe publicaties.

Als u ons werk wilt ondersteunen, wordt uw donatie zeer gewaardeerd. 

Wilt u dit artikel ook 'liken', beoordelen en delen, zodat meer mensen deze informatie te zien krijgen? 

 

Lees 7340 keer Laatst aangepast op donderdag, 23 november 2017 20:45
Huib

Huib Kraaijeveld

Initiator On Lyme Foundation